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原標題：掛床住院、過度檢查…山東曝光10起欺詐騙保典型案例
記者從5月6日下午山東省醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙保行為工作情況通報會上獲悉，自去年10月份打擊欺詐騙保專項行動開展以來，全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)28233家、約談限期整改3797家、暫停和解除定點協(xié)議977家，移送司法機關(guān)22人，已追回醫(yī)?；?443.75萬元。其中，2019年以來，全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)16739家、約談限期整改2068家、暫停和解除定點協(xié)議453家，移送司法機關(guān)7人，已追回醫(yī)?；?933.3萬元。
為營造強大的輿論攻勢，經(jīng)省醫(yī)保局研究，決定曝光10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規(guī)違約被解除或暫停定點服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)。10起典型案例中，涉及5家醫(yī)院、4家衛(wèi)生室（診所）、1名參保人員。30家被解除或暫停協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)中，20家被解除協(xié)議（包括6家醫(yī)療機構(gòu)、14家零售藥店），10家被暫停協(xié)議（包括3家醫(yī)療機構(gòu)、7家零售藥店）。
據(jù)介紹，這些被曝光的案件和機構(gòu)，既有醫(yī)藥機構(gòu)，也有參保人員；既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院；有的是涉案金額幾十萬元的大案，有的雖然違法金額不大，但違法行為具有一定的典型性和代表性。省醫(yī)保局通過希望通過此次曝光，對醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員起到警示和教育作用，引導全社會自覺遵守醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法合理有效使用醫(yī)保基金，管好用好老百姓的“救命錢”。
10起欺詐騙保典型案例
案例1：青島膠州灣醫(yī)院掛床住院、過度檢查案。2018年12月10日，當?shù)蒯t(yī)保部門對該院進行核查，發(fā)現(xiàn)住院在床率81.68%，低于管理規(guī)定；24人不在床，涉及當日違規(guī)金額10271.68元；涉及8名責任醫(yī)保醫(yī)師；過度檢查，涉及違規(guī)金額548215.50元；還存在重復檢查、醫(yī)?？斜９艿葐栴}。2019年1月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定責令該醫(yī)院限期退回違規(guī)金額558487.18元，暫停新增住院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)6個月、限期全面整改，將違規(guī)情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核，對8名醫(yī)保責任醫(yī)師按照規(guī)定予以扣分處理。
案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規(guī)范、超范圍用藥案。根據(jù)舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門檢查，該醫(yī)院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項目對應(yīng)不準確，部分收費項目打包收費的問題。按照當?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門決定追回違規(guī)資金371141.57元（其中職工醫(yī)保370082.21元，居民醫(yī)保1059.36元），暫停該醫(yī)院康復科（內(nèi)科）醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月，對涉及的醫(yī)保醫(yī)師累計扣分8分，暫停有關(guān)責任醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個月，在全市范圍內(nèi)通報批評。
案例3：坊子區(qū)坊安街道張疃村衛(wèi)生室留存和盜刷他人社?？ò?。根據(jù)群眾舉報，2019年1月，當?shù)蒯t(yī)保行政部門通過調(diào)查，確認該衛(wèi)生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社?；鸬男袨?，涉嫌騙取醫(yī)保基金31959.3元。當?shù)蒯t(yī)保部門按規(guī)定扣減其2018年12月普通門診結(jié)算費用31959.3元，中止其普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，并將調(diào)查結(jié)果報告有關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)。有關(guān)部門黨組織依規(guī)依紀開除張疃村醫(yī)丁某某黨籍的處分，并移交公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
案例4：臨朐縣朐山醫(yī)院空掛床位、檢查報告造假案。2019年初，根據(jù)舉報，當?shù)蒯t(yī)保部門對該醫(yī)院進行了核查。經(jīng)查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫(yī)保基金。其中，空掛床位11起，套取醫(yī)?；?3804.29元，CT報告造假4起，套取醫(yī)?；?17.28元，共套取醫(yī)?；?4621.57元。當?shù)禺數(shù)蒯t(yī)保部門對該院做出如下處理：暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議3個月；追回醫(yī)?；?4621.57元，并處罰款49243.14元；約談該醫(yī)院主要負責人和分管負責人，取消相關(guān)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格。
案例5：兗州艷芳婦科診所轉(zhuǎn)借醫(yī)保刷卡POS機案。根據(jù)群眾舉報，當?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該診所違規(guī)將醫(yī)保刷卡POS機轉(zhuǎn)借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴重違反醫(yī)療保險的規(guī)章制度。當?shù)蒯t(yī)保部門決定解除該診所的醫(yī)保定點協(xié)議。
案例6：濟寧博愛醫(yī)院虛假宣傳、誘導住院案。根據(jù)舉報并經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)療機構(gòu)存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規(guī)收費、將未核實的意外傷害費用違規(guī)納入醫(yī)保范圍等行為，涉案金額合計26719.32元。當?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)醫(yī)保基金，并作出違規(guī)金額五倍的罰款、取消醫(yī)保協(xié)議定點資格的處理決定。
案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫(yī)保基金案。翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮(zhèn)人。根據(jù)舉報并經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，翟某某因外傷（不屬于醫(yī)保報銷范圍），分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫(yī)院就診，花費醫(yī)療費用40750.04元，居民醫(yī)保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業(yè)集團醫(yī)院就診，花費醫(yī)療費用123923.53元，居民醫(yī)保支付29291.76元,合計騙取醫(yī)保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門依法移交司法機關(guān)處理。
案例8：夏津縣東李衛(wèi)生院病例文書造假案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院病例文書造假、串換診療項目、違規(guī)開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當?shù)蒯t(yī)保部門決定暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算3個月，責令其限期整改；處違規(guī)金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；對該院的違規(guī)行為和處理決定在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)進行通報；向縣紀檢監(jiān)察部門和衛(wèi)健部門通報該醫(yī)院違規(guī)情況，建議對相關(guān)責任人按照有關(guān)規(guī)定進行處理、對工作崗位進行調(diào)整。
案例9：濱州惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院誘導患者住院、過度檢查案。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗等現(xiàn)象，通過免費供餐、免收醫(yī)療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門對該院作出如下處罰：追回違規(guī)費用35.58萬元，并頂格加收違約金；扣撥5萬、拒付統(tǒng)籌基金31.82萬元；全額扣除質(zhì)量保證金；解除與該院的醫(yī)保協(xié)議；其他違法違規(guī)行為移交相關(guān)部門處理。
案例10：菏澤大眾風濕病?？漆t(yī)院虛假宣傳、誘導住院案。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項目不實，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療，會計賬目混亂、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范、入院中醫(yī)診斷雷同、中醫(yī)藥方相同，中醫(yī)操作記賬次數(shù)多于醫(yī)囑應(yīng)計次數(shù)，患者自述住院次數(shù)與上傳數(shù)據(jù)次數(shù)存在出入，經(jīng)逐人逐項核對騙取醫(yī)?；?50601.9元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定追回騙取的醫(yī)保基金，處以罰款61萬元，并解除定點服務(wù)協(xié)議。
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