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8月1日，省醫(yī)保局舉辦全省打擊欺詐騙保情況通報會，公布16起典型欺詐騙保案例和50家因違法違規(guī)違約被解除或暫停服務協(xié)議的醫(yī)藥機構名單。

據(jù)悉，2019年以來，省醫(yī)保局認真貫徹全省“擔當作為、狠抓落實”工作動員大會精神，把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要職責，部署開展了打擊欺詐騙保專項治理，加大工作力度、健全工作機制、完善工作制度，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作常態(tài)化規(guī)范化制度化。3月29日，省、市、縣三級同步舉行集中宣傳月啟動儀式，開展了為期1個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，推出并廣泛宣傳定點醫(yī)療機構“十不準”、零售藥店“五不準”、參保人員“四不準”，部署定點醫(yī)藥機構進行自查自糾。各級醫(yī)保部門按照定點醫(yī)藥機構檢查、舉報線索復查、智能監(jiān)控三個“全覆蓋”的目標要求，全面排查轄區(qū)定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)違約行為。

從前期檢查和曝光案例可以看出，定點醫(yī)療機構違法違規(guī)金額占比較高。醫(yī)?；鸬氖褂弥饕菫閰⒈Ｈ藛T購買定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的藥品和醫(yī)療服務。今年上半年，全省共處理了定點醫(yī)療機構1644家、占處理醫(yī)藥機構總數(shù)的45.29%，追回醫(yī)?；鸨窘?476.19萬元、占追回基金總額的99%；處理定點零售藥店1982家、占處理醫(yī)藥機構總數(shù)的54.71%，追回醫(yī)保基金本金32.82萬元、僅占追回基金總額的1%。雖然處理的醫(yī)療機構數(shù)量不如零售藥店多，但絕大多數(shù)基金卻是從醫(yī)療機構追回的，反映出定點醫(yī)療機構已經(jīng)成為醫(yī)?；鹆魇У闹饕搭^。從定點醫(yī)療機構追回的3476.19萬元的基金本金，按醫(yī)院性質(zhì)分，公立醫(yī)院2261.05萬元、民營醫(yī)院1215.14萬元，占比分別為65.2%、34.8%；按醫(yī)院等級分，三級醫(yī)院634.56萬元、二級醫(yī)院1380.46萬元、一級及以下醫(yī)院1461.47萬元，占比分別為18.25%、39.71%、42.04%。說明二級及以下的基層醫(yī)院、民營醫(yī)院騙套取醫(yī)保基金的問題比較突出。

為展示打擊欺詐騙保的成果，通報會上，省醫(yī)保局從全省各地查辦的案件中，每市選擇1起典型案例，共16起典型案例向社會公開曝光，同時從全省被解除定點協(xié)議的855家、被暫停定點協(xié)議的1264家醫(yī)藥機構中，選擇了50家因違法違規(guī)違約被解除或暫停服務協(xié)議的醫(yī)藥機構向社會進行公布，從而督促廣大醫(yī)療機構自覺遵守醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法使用醫(yī)?；?，用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。

值得注意的是，在省醫(yī)保局曝光的16起典型案例中，15起是定點醫(yī)療機構違規(guī)行為；公布的50家定點醫(yī)藥機構中，有15家醫(yī)療機構、35家零售藥店。被曝光和公布的醫(yī)療機構中，既有省級大型公立醫(yī)院，也有區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構，還有社會資本舉辦的民營醫(yī)療機構。違法行為既有虛假住院、虛記醫(yī)療費用等明目張膽的騙取基金行為，也有套餐式檢查、過度診療等醫(yī)療亂象套取基金行為。當前醫(yī)療服務領域的各種醫(yī)療亂象，是醫(yī)?；鹆魇Щ蛘弑或_取套取的根源，有關部門需要下大力氣整治醫(yī)療亂象、規(guī)范醫(yī)療服務市場秩序，促進醫(yī)療機構規(guī)范健康發(fā)展，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)高效的就醫(yī)環(huán)境。

齊魯晚報·齊魯壹點記者 王小涵

典型案例

一、山東能源逸樂醫(yī)院過度診療案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理入院、過度檢查、過度治療等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，約談主要負責人，限期全面整改，追回不合理費用197713.83元，核減2019年度醫(yī)?；鸲~，暫停2019年度門規(guī)鑒定權。

二、膠州健慈醫(yī)院掛床住院案。根據(jù)群眾舉報，當?shù)蒯t(yī)保部門對該院進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在掛床住院、藥品賬實不符、醫(yī)療文書雷同等違規(guī)行為，違規(guī)金額1926131.42元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，追回違規(guī)醫(yī)保費用1926131.42元，解除定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務協(xié)議，對3名違規(guī)醫(yī)保責任醫(yī)師，按照醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定予以處理。

三、齊魯醫(yī)藥有限公司齊魯醫(yī)藥商場串換藥品案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，齊魯醫(yī)藥有限公司齊魯醫(yī)藥商場（張店區(qū)共青團路34號）存在串換藥品、虛增數(shù)量騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，涉案金額72161.40元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，暫停該單位POS醫(yī)保刷卡服務6個月；責令退回騙取的醫(yī)?；?2161.40元，罰款144322.80元。

四、棗莊仁和醫(yī)院超標準收費案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在低指征住院、過度診療、違規(guī)加成、超標準收費等違規(guī)行為，涉及金額155947.46元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保基金155947.46元，暫停該院新增醫(yī)保業(yè)務3個月，對該院主要負責人進行警示約談，下達整改通知書，限期全面整改。

五、墾利黃河中醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢浮＝?jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛記費用、虛假上傳費用等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?744.48元。醫(yī)保部門責令退回騙取的醫(yī)療保障基金9744.48元，并處罰款29233.44元。

六、煙臺業(yè)達醫(yī)院掛床住院過度加價案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在掛床住院、過度加價、財務管理不規(guī)范等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，拒付116名不在院患者醫(yī)保結(jié)算費用，追回違規(guī)加價費用127447.88元，暫停醫(yī)保結(jié)算1個月，扣除住院日常考核4分，年終考核時按照扣分比例扣除保證金，暫停8名醫(yī)保醫(yī)師結(jié)算資格1個月，對20名醫(yī)師作出通報批評處理，責令該院全面整改，通報當?shù)匦l(wèi)生健康部門。

七、濰坊奎文康泰醫(yī)院違規(guī)辦理長期護理保險案。根據(jù)群眾舉報線索，當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在將不符合條件人員納入長期護理保險的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，終止奎文區(qū)康泰醫(yī)院長期護理保險服務協(xié)議，拒付長期護理違規(guī)費用62450元，扣回違規(guī)居家護理費用33550元，扣除2019年度保證金68484元。

八、微山塘湖醫(yī)院降低入院標準案。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在降低入院標準、門診轉(zhuǎn)住院等違規(guī)行為，涉及金額3139.7元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，約談醫(yī)院主要負責人，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月，扣除違規(guī)費用3139.7元。

九、山東省泰山療養(yǎng)院（山東省泰山醫(yī)院）串換項目分解住院案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在掛床住院、重復收費、套餐檢查、串換項目、分解住院、超時收費等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，約談主要負責人，限期整改，通報批評，拒付違規(guī)費用14348.51元，追回違規(guī)費用105632.24元，按協(xié)議扣款75532.99元。

十、榮成市石島社會福利康復醫(yī)院耗材管理不規(guī)范案。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在內(nèi)部管理混亂、耗材管理不規(guī)范等違規(guī)問題，涉及金額154560元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，追回違規(guī)費用154560元，暫停服務協(xié)議三個月，責令該院限期整改。

十一、日照港口醫(yī)院超范圍用藥案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在藥品違規(guī)報銷、超限定范圍用藥等違規(guī)問題。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，責令醫(yī)院限期整改，追回違規(guī)費用78547元，扣除日常考核4分計入年度考核，扣除涉事醫(yī)保醫(yī)師積分4分、暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權2個月。

十二、費縣益民口腔醫(yī)院偽造醫(yī)療文書案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在降低標準入院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書、編造虛假診療項目等違法違規(guī)行為，違規(guī)報銷基金91969.93元。當?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)報銷基金91969.93元，扣除醫(yī)保結(jié)算費用275909.8元，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，對不規(guī)范診療行為移交有關部門處理。

十三、臨邑洛北醫(yī)院伙同居民袁某某冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸢?。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，袁某某冒用同村居民馬某某身份，于2018年5月、6月分兩次在臨邑縣洛北眼科醫(yī)院住院做白內(nèi)障手術治療，騙取醫(yī)?；?951.83元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，暫停涉事醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議6個月，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；責令袁某某退回騙取的醫(yī)保基金4951.83元，并處行政罰款。

十四、莘縣東魯醫(yī)院不合理收費過度診療案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理收費、分解收費、重復收費、超標準收費、過度診療等違規(guī)行為，違規(guī)金額163991.34元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，扣除違規(guī)費用163991.34元，追繳2018年度醫(yī)保統(tǒng)籌金保證金110739.00元，解除定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

十五、鄒平市中醫(yī)院降低入院標準多記治療費用案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在降低入院標準、多記治療費用等違規(guī)行為，違規(guī)金額30481.36元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)費用7.39萬元，加收違約金3.7萬元，暫停該院涉事科室醫(yī)保定點資格6個月，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月。2019年5月初，當?shù)蒯t(yī)保部門在復查過程中發(fā)現(xiàn)，該院相關科室整改不積極，進展緩慢。醫(yī)保部門又作出處理：延期整改3個月，整改期間繼續(xù)暫停涉事科室定點資格和醫(yī)保醫(yī)師資格，對整改期間發(fā)生的費用25.06萬元不予結(jié)算，加收違約金12.53萬元。

十六、定陶陶城中醫(yī)醫(yī)院虛記收費超量帶藥案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理收費、虛記收費、過度檢查、超量帶藥等違規(guī)行為，違規(guī)金額38389.21元。當?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，暫停該院醫(yī)保結(jié)算；責令退回騙取的醫(yī)保基金38389.21元，并處罰款153556.84元。

來源：齊魯壹點

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